주의력결핍과잉행동장애(ADHD)

1. 정의

주의력결핍과잉행동장애(Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD)는 아동기에 흔하게 나타나는 신경발달 상의 장애로서, 주의집중 결핍과 산만성, 과잉행동, 충동성 제어의 문제를 장기간에 걸쳐 지속적으로 겪는 상태를 말한다. 결과를 생각하지 않고 마구잡이로 행동하거나 지나치게 활동적이거나 하는 행동을 한다. 아이들이 단번에 주의집중하고 행동하기 어려워하는 것은 자연스러운 일이기는 하지만, ADHD 아동들은 이러한 특징을 넘어서는 정도의 행동을 보인다. 증상이 계속해서 나타나며 심각할 수 있고, 학교나 가정, 또는 친구들 사이에서 문제를 일으키게 된다.

ADHD가 있는 어린이는 다음과 같은 징후를 보인다.

• 백일몽에 잘 빠진다.
• 무언가 잊어버리거나 잃어버리기를 잘한다.
• 말이 너무 많다.
• 안절부절 못하고 꼼지락거리거나 꿈틀거리는 등 잠시도 가만히 있지 못한다.
• 부주의한 실수를 하거나 불필요한 위험을 감수한다.
• 유혹을 벗어나기 어렵다.
• 서로 번갈아가면서 교대로 하는 것을 어려워한다.
• 다른 사람들과 잘 어울리지 못한다.

2. 진단 및 증상

ADHD를 진단해내는 단일 검사도구는 없으며, 수면 장애, 심한 불안이나 우울증, 특정 학습 장애 등과 같은 다른 문제들을 같이 보일 수도 있다. 일단은 아이가 보이는 증상에 대해 보모, 활동보조인, 유치원이나 학교의 교사 등 아이를 돌보는 다른 성인 관계자의 의견을 묻고 의사와 상담해야 한다. 진단을 하는 의사는 실제 ADHD가 맞는지, 지적장애나 기타 다르 요인에 의하여 이런 행동을 보이는 것은 아닌지 종합적으로 잘 검토하여 판단하여야 한다.

대체로 ADHD의 진단기준은 미국 정신의학협회에서 발간한 정신질환 진단 및 통계 매뉴얼(DSM-5)를 표준으로 삼는데, DSM-5에서 말하는 ADHD 증상은 다음과 같다.

1. 부주의: 다음 9개의 증상 중 6개 이상이 발달 수준에 적합하지 않고, 6개월 이상 지속되며, 사회적, 학업적 활동에 직접적으로 부정적인 영향을 미친다.(반항 등 다른 이유에 의한 것이 아니어야 하며, 17세 이상 및 성인의 경우에는 5개 이상의 증상에 해당해야 함)

• 학업, 직장 또는 기타 활동에서 세부 사항에 주의를 기울이지 않거나 부주의한 실수를 자주 저지른다.(예: 세부적인 것을 못보고 넘어가거나 놓침, 작업이 부정확함)
• 작업이나 놀이 활동에서 주의를 기울이는 데 어려움이 있다.(예: 강의, 대화, 긴 글을 읽을 때 집중 못함)
• 종종 다른 사람이 말할 때 잘 듣지 않는 것처럼 보인다.(명백하게 주의집중을 방해하는 것이 없는데도 마음이 다른 곳에 가 있는 것처럼 보임)
• 종종 지시 사항을 따르지 않고, 학업, 집안일, 직장 업무를 마치지 못하는 경우가 있다 (예 : 작업을 시작은 하지만 집중력이 빨리 없어짐 , 삼천포로 쉽게 빠짐)
• 작업이나 활동을 체계적으로 구성하는 데 어려움이 있다.
• 오랜 기간 동안 정신적인 노력을 기울여야 하는 작업을 피하거나 싫어하고 꺼려함(예: 학교 공부, 숙제, 보고서나 계획서 등의 서류 작성)
• 과제 및 활동에 필요한 것들 (예 : 학교 자료, 연필, 책, 도구, 지갑, 열쇠, 서류, 안경, 휴대 전화)을 자주 분실한다.
• 외부 자극에 의해 쉽게 산만해진다.
• 일상생활 중에 할일을 종종 잊어 버린다.(예: 집안일, 심부름, 전화응대, 청구서 지불, 약속엄수)

 2. 과잉행동 및 충동성 : 다음 9개 증상 중 6가지 이상이 발달수준에 적합하지 않고, 6개월 이상 지속되며, 사회적, 학업적 활동에 직접적이고 부정적인 영향을 미친다.(반항 등 다른 이유에 의한 것이 아니어야 하며, 17 세 이상 및 성인은 5가지 이상의 증상이 6 개월 이상 지속되어야 함)

• 종종 손이나 발을 두드리거나 만지작거리며, 앉은 자리에서 가만있지 못하고 꼼지락거린다.
• 자리에 앉아있어야 하는 상황에서 종종 자리를 떠난다.(예: 교실, 사무실, 업무 현장 등에서 자리를 이탈함)
• 부적절한 상황에서 뛰어 다니거나 기어올라간다.(예: 청소년이나 성인은 불안함으로 제한될 수 있음)
• 조용히 여가 활동에 참여하거나 참여할 수 없는 경우가 종종 있다.
• 마치 '태옆이 풀린 자동차'처럼 끊임없이 움직인다.
• 종종 말을 너무 많이 한다.
• 종종 질문이 끝나기도 전에 성급하게 답변한다.(예: 다른 사람의 말을 가로챔)
• 종종 자신의 차례를 기다리는 데 어려움이 있다.
• 다른 사람을 방해하거나 침해하는 경우가 종종 있다 (예: 대화나 게임에서 참견하는 경우)

또한 동시에 다음 조건이 충족되어야 한다.

• 몇 가지 부주의 또는 과잉행동-충동성 증상이 12세 이전에 나타나야 한다.
• 가정, 학교나 직장, 친구나 친척과의 관계, 기타 활동 중 두 가지 이상의 환경에서 증상이 나타난다.
• 증상이 사회적, 학업적, 직업적 기능 수행을 방해하거나 질적으로 저하시킨다는 명백한 증거가 있어야 한다.
• 증상의 원인을 더 잘 설명할 수 있는 다른 정신장애(예: 기분장애, 불안장애, 해리성 장애, 성격장애, 약물중독 등)가 없다.
• 증상이 정신분열이나 다른 정신병적 장애가 있을 때에만 나타나는 것이 아니다.

보이는 증상의 양상에 따라 ADHD의 세 가지 유형으로 구분할 수 있다.

• 복합형: 부주의와 과잉행동-충동성 증상이 둘 다 모두 6개월 이상 지속적으로 나타나는 경우
• 주의력결핍 우세형: 지난 6개월 동안 부주의 증상은 충분히 나타났지만 과잉행동-충동성은 나타나지 않은 경우
• 과잉행동-충동성 우세형: 지난 6개월 동안 과잉행동-충동성 증상은 충분히 나타났지만 부주의 증상은 없는 경우

증상은 시간이 지남에 따라 변경될 수 있으므로 아이의 ADHD 유형도 변경될 수 있다.

과잉행동-충동성 우세형은 아무래도 외향적이고 눈에 띄는 말썽을 많이 일으키므로 쉽게 발견되어 치료 도움을 받게 될 기회가 많지만, 그에 반해 주의력결핍 우세형은 조용하고 몽상적이며 속도가 느린 모습을 보이는 등 두드러지게 외현적인 문제행동이 적어 과잉행동-충동성 우세형에 비해 상대적으로 치료 기회를 놓치는 경우가 많다.

대체로 여자아이보다 남자에게서 더 많이 나타나고, 남자아이는 공격성, 자기조절 문제, 분노조절 실패 등의 문제가 더 많이 나타나고, 여자는 언어나 인지적인 문제, 그리고 사회성 문제가 더 많이 나타나는 경향을 보인다. ADHD 아동 중에 절반 이상이 청소년기까지 증상이 나타나며, 성인이 될 때 까지 이어지는 경우도 30% 정도 된다.

3. ADHD 치료

ADHD의 치료유형은 크게 행동치료와 약물치료로 나눌 수 있다. ADHD 아동이 6세 미만인 경우에는 약물치료보다는 행동관리를 통한 치료를 권장한다. 6세 이상은 어린이 행동관리를 위한 부모 훈련, 여러가지 행동치료법, 청소년 행동관리방법 훈련 등과 같은 행동치료와 약물치료를 함께 병행할 수 있다.

가. 행동치료(부모훈련 포함)

주의력결핍/과잉행동장애는 아이의 주의집중 능력이나 학교에서의 착석뿐만 아니라 가족이나 또래 친구들과의 관계에도 영향을 준다. ADHD 아동들은 종종 다른 사람을 방해하는 행동을 한다. 행동치료는 이러한 행동을 줄이는 데 도움이 될 수 있는 치료방법으로서, 진단을 받자마자 최대한 빨리 행동치료를 시작하는 것이 좋다.

행동치료는 긍정적인 행동을 강화하여 원치 않는 문제행동을 제거하기 위한 것이다. 여기에는 행동관리를 위한 부모훈련과 아동 행동치료, 교실에서의 행동 중재 등을 포함한다. 유아들을 위한 프로그램의 경우, 보통 부모들이 교사와 협력하여 아이를 도우면 가장 효과가 높다고 알려져있다.

6세 미만의 ADHD 아이들의 경우 약물치료에 들어가기 전에 앞서 행동치료를 하는 것이 중요하다고 하는 것은 다음과 같은 이유 때문이다. 

• 행동 관리에 대한 부모교육은해 자녀를 도울 수 있는 기술과 전략을 부모에게 제공한다.
• 부모교육을 통해 훈련된 학부모의 아이들의 경우 ADHD 치료에 효과가 있는 것으로 나타났다.
• 어린 아이들은 ADHD 약물에 보다 많은 부작용을 보인다.
• 장기적으로 ADHD 약물을 복용했을 때의 효과가 입증되지 않았다.

6세 이상의 어린이와 청소년의 경우에는 약물치료와 행동관리에 대한 부모훈련, 교실에서의 행동 중재, 행동에 중점을 둔 또래중재, 조직적으로 구조화된 기술 습득 훈련 등의 행동치료를 병행할 수 있다.

나. 약물치료

약물치료는 어린이들이 일상생활에서 ADHD 증상 관리를 용이하도록 돕고, 가족이나 친구, 학교 등에서 어려움을 유발시키는 행동을 통제하는 데 도움을 줄 수 있다. 리탈린(retalin), 덱시드린(dexedrine), 페몰린(pemoline)과 같은 중추신경계 자극제가 많이 쓰인다. 특히 리탈린의 경우는 ADHD 아동의 약 60~70%가 주의집중력을 높여줌으로써 산만한 행동이 줄어들고 학업성취도가 향상되는 효과를 보았다는 연구 내용이 있는 것으로 알려져있다.

약은 각각의 아이들마다 제각기 다른 영향을 줄 수 있다. 같은 약을 처방받았더라도 한 아이는 약에 잘 반응하는데 다른 아이는 별로 반응이 없을 수도 있다. 식욕 감퇴나 두통, 수면장애, 불면증, 틱 등의 부작용을 보이는 경우도 많고, 효과를 보았다는 아이들도 있는 반면 전혀 약효를 보이지 않은 학생도 30~40%에 달한다고 한다. 따라서 의사와 학부모가 긴밀한 상담을 거쳐 약 복용량과 효능과 부작용 간에 적절한 균형점을 찾는 것이 중요하다.

다. 기타

다음과 같은 제안을 일상생활에서 따른다면 아이의 행동 관리에 도움이 될 수 있다.

• 규칙적으로 반복되는 일정 만들기: 규칙적으로 반복되는 일정을 만들고 기상 시간부터 취침까지 매일 같은 일정에 따라 생활한다. 아이의 시선이 자주 닿는 곳을 정해 시각적인 일정표(또는 할일 목록)를 만들어 붙여놓고 아이가 확인하는 습관을 들이도록 연습한다. 일정표는 단순하게 만들되, 아이의 시선을 끌 수 있도록 그림이나 기호 등을 이용하여 꾸며놓아도 좋은 방법이 될 수 있다.
• 물건 둘 장소 정하기: 아이가 물건을 잃어버리는 일이 없도록 책가방, 옷, 장난감 등의 물건을 놓는 장소를 지정해놓고 항상 같은 장소에 놓도록 한다. 
• 주의집중 관리: 아이가 숙제를 하는 동안 TV를 끄고, 소음을 제한하고, 불필요한 물건을 치워 깨끗한 환경을 조성하고, 숙제에 필요한 물건만 주위에 있도록 하면 주의가 산만해질 가능성을 최소화할 수 있다. 어떤 아이들은 특정 동작을 하거나 음악을 들을 때 더 주의집중을 잘하는 경우도 있으니 아이를 잘 관찰하여 혹시 그런 성향이 있는지 확인한다.
• 명확하고 구체적으로 말하기: 아이가 한 말을 다시 아이에게 설명하여 자기 말을 듣고 있다는 사실을 아이가 알도록 해주고, 아이가 무엇을 해야 할 때는 명확하고 간단한 지시를 사용한다.
• 선택 제한하기: 무언가를 선택해야하는 상황이라면, 아이가 부담스러워하거나 과하게 자극받지 않도록 하기 위해 선택 항목을 최대한 줄여서 제시한다. 예를 들면 이것과 저것 둘 중에 고르라거나 하는 식이다.
• 아이의 계획돕기: 복잡한 작업을 더 단순하고 짧은 단계로 세세하게 나눈다. 적은 분량의 일은 동기를 갖게 하여 해야될 일에 대한 부담감을 줄일 수 있다. 부득이하게 긴 작업을 해야하는 경우에는 일찍 시작하고 쉬도록 하면 스트레스를 줄이는 데 도움을 줄 수 있다.
• 목표와 칭찬 등 보상 사용하기: 도표를 사용하여 목표를 나열하고, 긍정적인 행동을 추적하여 아이한테 말해주거나 다른 방법으로라도 아이들이 자기 노력에 대한 보상을 해줌으로써 자신이 잘한 일을 알게 한다. 목표는 반드시 현실적인 것이어야 하고, 단계를 짧게 하는 것이 중요하다.
• 효과적으로 훈육하기: 꾸짖거나 윽박지르거나 체벌하는 것 대신, 부적절한 행동에 대한 결과로서 아이에게 효과적인 지시, 타임아웃, 권리박탈 등의 방법을 사용한다.
• 긍정적인 기회 제공하기: ADHD 아동이 어떤 상황에서 특별히 스트레스를 더 많이 받는지를 찾아본다. 학교일 수도 있고, 스포츠나 미술, 음악, 또는 놀이일 수도 있는데, 일단 그러한 상황에서 아이가 잘해낸 것을 짚어서 격려해준다면 긍정적인 경험을 시켜줄 수 있다. 그러면 아이는 자신에 대한 신뢰감을 형성할 수 있고, 이렇게 형성된 자신에 대한 긍정적인 이미지는 실패에 대한 두려움을 없애주어 스트레스를 감소시키고 그에 따른 문제행동을 줄일 수 있다.
• 건강한 생활습관 제공하기: 영양가 있는 음식, 많은 신체활동, 충분한 수면 등은 ADHD 증상이 악화되는 것을 예방하는 데 중요한 기능을 한다.